Аннотация:

Цель: сравнить результаты применения методики прямого стентирования и методики стентирования коронарных артерий после предилатации (ТЛБАП) у пациентов с окклюзивным тромбозом коронарных артерий при остром инфаркте миокарда с элевацией сегмента ST по частоте возникновения синдрома no-reflow и неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (MACE) в госпитальном периоде.

Материалы и методы: в исследование включено 620 пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы и окклюзивным тромбозом инфаркт-зависимой коронарной артерии, которым была успешно выполнена эндоваскулярная реваскуляризация вышеупомянутого участка методом стентирования. В группу ТЛБАП вошли 297 пациентов, которым стентирование было выполнено после предварительной баллонной ангиопластики. Группу прямого стентирования составили 323 пациента, которым проведено стентирование без предварительной дилатации. Первичной конечной точкой исследования являлось возникновение синдрома no-reflow, вторичными конечными точками - кардиальная смерть, определенный тромбоз стента, рецидив инфаркта миокарда, а также комбинированная точка MACE. Наблюдение за пациентами обеих групп осуществлялось в госпитальный период.

Результаты: достоверных различий между группами ТЛБАП и прямого стентирования по основным клинико-демографическим и клинико-ангиографическим показателям получено не было, за исключением показателя среднего срока госпитализации в сутках (11 [8;12] и 8 [7;9] соответственно, p = 0,04). Анализ конечных точек выявил различия по частоте возникновения синдрома no-reflow (34 (11,45%) и 9 (2,79%) в группах ТЛБАП и прямого стентирования соответственно, p = 0,03), кардиальной смерти (31 (10,44%) и 7 (2,17%) в группах ТЛБАП и прямого стентирования соответственно, p = 0,04), а также комбинированной точке МАСЕ (37 (12,46%) и 8 (2,48%) в группах ТЛБАП и прямого стентирования соответственно, p = 0,02).

Заключение: у пациентов с окклюзивным тромбозом коронарных артерий при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы методика прямого стентирования инфаркт-зависимой артерии при восстановлении коронарного кровотока до TIMI I после проведения коронарного проводника достоверно снижает частоту возникновения синдрома no-reflow (34 (11,45%) и 9 (2,79%) в группах ТЛБАП и прямого стентирования соответственно, p = 0,03) и кардиальной смерти (31 (10,44%) и 7 (2,17%) в группах ТЛБАП и прямого стентирования соответственно, p = 0,04).

Аннотация:

Цель исследования - улучшение результатов диагностики и лечения больных ахалазией пищевода.

Материалы и методы: Наша работа основана на анализе результатов обследования и хирургического лечения 60-ти больных ахалазией пищевода 1-4 стадиями заболевания по классификации Б.В. Петровского. С 1 стадией было 12 пациентов (20%), больных с первой стадией не оперировали, со 2 стадией 4 (6,7 %), с 3 стадией 21 (35 %) с 4 стадией 23 (38,3 %). Для диагностики ахалазии пищевода использовали эзофагогастродуоденоскопию, рентгеноскопию пищевода и желудка. При выполнении ЭГДС оценивались степень дилатации пищевода, состояние его слизистой, наличие дополнительных образований в просвете пищевода, скопление слизи и её примерный объём, присутствие остатков пищи, расслабление кардии при глотании, наличие гастроэзофагеального рефлюкса, расположение зубчатой линии. Оценку моторной функциипищевода при эндоскопии не проводили, поскольку эти данные не могут быть достоверными из-за растяжения пищевода при нагнетании воздуха, раздражающего действия гастроскопа, рвотных масс. Рентгенологическое исследование начинали с обзорной рентгеноскопии органов грудной клетки, оценивали контур средостения, наличие дополнительного уровня жидкости на фоне средостения, отсутствие или уменьшение размеров газового пузыря.

При рентгенконтрастном исследовании проводилась оценка акта глотания, перистальтики пищевода, его диаметра и формы, рельефа слизистой, эластичности стенок пищевода, скопления в его просвете слизи и пищи, расслабление кардии в ответ на акт глотания, длительность задержки контраста над кардией, скорость опорожнения пищевода и его диаметр. Помимо этого проводилось исследование в латерапозиции для выявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Результаты и их обсуждение: По данным ЭГДС у больных с 1 стадией заболевания изменений со стороны пищевода не выявлено. При 2 стадии ахалазии пищевода лишь у 2 из 8 обследованных больных выявлены изменения в пищеводе, у них отмечены явления хронического эзофагита. У пациентов с 3 стадией отмечалось умеренное расширение пищевода до 5 см. и более, явления катарального эзофагита в виде гиперемии слизистой. Скопление слизи в нижней трети пищевода обнаружено у 5 (62,5) из 8 обследованных. Остатки пищи в пищеводе натощак выявлены также у 5 больных. Стадия 4 характеризовалась выраженным расширением пищевода свыше 6-8см., скоплением в нём большого количества слизи и остатков пищи у всех 23 больных. Проходимость кардии для фиброгастроскопа диаметром 9,8 мм была свободная у всех больных с 1 и 2 стадией, большинства больных с 3 и 4 стадией.

Чувствительность ЭГДС в диагностики ахалазии пищевода находилась в прямой зависимости от стадии заболевания, так при 1 стадии этот показатель был равен 0, а при последующих стадиях постепенно увеличивался, а при 4 стадии составил 1,00.

Рентгенологическими признаками ахалазии пищевода 1 стадии были непостоянная, кратковременная до 3 сек. задержка бария над кардией и наличие признаков эзофагита.

Диаметр пищевода был не изменён, скопления в его просвете содержимого не было, газовый пузырь желудка определялся. У больных со 2 стадией заболевания выявлена умеренная дилатация пищевода до 3,5см. в диаметре с сохранённой перистальтикой пищеводной стенки и неизменённым рельефом слизистой оболочки. Для 3 стадии заболевания было характерным наличие выраженного расширения пищевода свыше 5 см. У 5 больных (33%) в пищеводе натощак определялся горизонтальный уровень жидкости. Перистальтика была снижена. Раскрытие кардии в ответ на акт глотания наступало через 11-13 секунд. При 4 стадии заболевания отмечалось наличие горизонтального уровня жидкости в пищеводе у всех больных, выраженное снижение сократительной способности пищевода, вплоть до атонии. Задержка эвакуации из пищевода длительная больше 25 минут, объем жидкости, скапливаемой в пищеводе может лостигать 500-2000 мл. Чувствительность метода составила 1,00.

Нами оперировано 48 больных ахалазией пищевода: 4 больных со второй стадией, 21 больной с третьей стадией и 23 больных с четвертой стадией. Операция - экстирпация пищевода с одномоментным замещением его желудочной трубкой по Черноусову А.Ф. выполнена 8-ми больным с 4 стадией заболевания, остальным выполнена операция - эзофагокардиомиотомия по Готтштейну-Шалимову. Летальных случаев не было. Отдаленные и непосредственные результаты хорошие.

Выводы:

• В обследовании больных ахалазией пищевода нет универсального диагностического метода, что указывает на необходимость комплексного обследования больных, которое позволяет поставить диагноз, провести дифференциальную диагностику.

• Наибольшую диагностическую ценность для выявления ахалазии пищевода представляет рентгеноскопия пищевода и желудка.

• При 1 и 2 стадии ахалазии пищевода характерных эндоскопических признаков этого заболевания не выявлено. Несоответствие клинических проявлений и эндоскопических данных у этих больных является показанием для рентгенологического исследования пищевода и желудка, в динамике.

• Своевременно выполненная операция 3 ст. и 4 ст. дает хорошие непосредственные и отдаленные результаты.

Аннотация:

Актуальность. Механическая желтуха (МЖ) - патологический синдром, обусловленный нарушением оттока желчи из желчных протоков и развитием вследствие этого печеночно-клеточной недостаточности.

Наиболее частыми причинами обструкции желчных протоков, по данным различных авторов, являются: злокачественные опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны (65%) и желчекаменная болезнь (28%), остальная часть (7%) приходится на врожденные аномалии, неопухолевые заболевания органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, рубцовые стриктуры и ятрогенные повреждения желчных протоков.

В условиях обструкции желчных путей, холангита и печеночной недостаточности оперативное лечение является рискованным, сопровождается большим количеством осложнений (8-30%) и высокой летальностью (10-68%).

Желчеотведение при билиарной гипертензии опухолевого генеза показано: 1) как первый этап лечения больных резектабельным раком органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, осложненным механической желтухой; 2) как паллиативный метод лечения при нерезектабельном раке органов гепатопанкреатодуоденальной зоны.

Чрескожное дренирование и стентирование ЖП даёт возможность пациентам с МЖ, на ранних стадиях рака ПЖ, осуществить полноценную предоперационную подготовку. У неоперабельных больных способствует продлению жизни и улучшению её качества Цель. Оценить эффективность чрезкожных чрезпечён очных эндобилиарных вмешательств (ЧЧЭВ) в лечении МЖ опухолевого генеза.

Материалы и методы. Анализируется 200 больных с МЖ обусловленной опухолью головки поджелудочной железы. Всего выполнено 459 ЧЧЭВ; длительность МЖ составляла от 3 до 120 дней; уровень сывороточного билирубина от 30 до 720мкмоль/л.

При поступлении всем больным проводилась обязательная предоперационная подготовка, включающая: гепатопротекторы, кардиотропные препараты, витамины группы В, С, К, метаболиты, дезагреганты, антибиотики. По необходимости назначалось дополнительное корригирующее лечение. Длительность консервативной терапии зависела от глубины нарушений коагулограммы и выраженности полиорганной недостаточности, но не более 1-2 суток.

В выполнении лечебных мероприятий больным с механической желтухой, мы придерживаемся следующей этапности: исходно наружное дренирование, затем, при снижении уровня общего билирубина ниже 100 мкмоль/л но не менее 5 суток от наружного дренирования - наружно-внутреннее дренирование (НВД).

Исходно наружное дренирование (НД) произведено у 100% б-х.

Диагностическая антеградная холангиография выполнялось на 4-5-е сутки.

В дальнейшем билио-дуоденальный НВД установлен у всех 200 (100%) б-х. В последующем у 5% пациентов билио-дуоденальный НВД заменялся на билио-энтеральный НВД.

Внутреннее стентирование холедоха саморасширяющимся металлическим стентом выполнено у всех пациентов с эффективным билио-дуоденальным дренированием.

Результаты. ЧЧЭВ выполнено всем 200 больном.

Наружное дренирование желчных протоков выполняется первоначально в связи с тем, что: 1) малоинформативная холангиография в момент дренирования может привести к ятрогенному повреждению протоков при попытке реканализации; 2) травматизация опухоли в момент реканализации просвета на высоте холемии, может справоцировать развитие профузного кровотечения; 3) при установке наружно-внутреннего дренажа невозможно провести адекватную профилактику развития синдрома «быстрой декомпрессии»; 4) создание прямого сообщения между желчным деревом и просветом кишечника может привести к усугублению холангита.

После установки билио-дуоденального НВД у 20% пациентов развивается рефлюкс- холангит и панкреатит которые купируются консервативными мероприятиями, но у 5% рефлюкс-холангит носит труднокупируемый характер, в связи с чем билиодуоденальный НВД заменяется на билио-энтеральный НВД.

Осложнения отмечены у 14 (6,9%) больных: артериальная гемобилия - 1 больной, дислокации - 13 больных, из них: околопечёночные желчные затёки - 3 больных, желчный перитонит — 2 больной. Умерло — 2 (0,98%) больных.

По степени эффективности ЧЧЭВ на фоне лечения оказались: Высокой - 170 (85%); Средней - 24 (12%); Низкой - 6 (3%).

Выводы. ЧЧЭВ являются относительно безопасными и высокоэффективными методами лечения механической желтухи опухолевого генеза.

Аннотация:

Актуальность: Рак органов панкреатодуоденальной зоны приводит к опухолевой стриктуре ДПК и, в части случаев, сочетанного с ним опухолевым стенозом холедоха, что в свою очередь, при отсутствии лечения, приводит к голоданию, нарастанию ПКН и смерти. Послеоперационная летальность при оперативном лечении обтурационного синдрома обусловленного опухолевым стенозом ДПК - более 30%. Протезирование суженного опухолевым процессом сегмента ДПК и холедоха металлическими саморасширяющимися сетчатыми стентами - простой, быстрый и эффективный способ устранения препятствия без оперативного вмешательства.

Цель: Оценить ближайшие результаты внутри органного стентирования у больных с опухолевыми стриктурами ДПК и сочетанными с ним стенозами холедоха.

Материалы и методы: Выполнено 10 стентирований у 10 пациентов.

• 8 пациентов с опухолевым стенозом ДПК.

• 2 пациента с сочетанным опухолевым стенозом ДПК и дистальной части холедоха.

Стентирование выполняли с целью восстановления пассажа пищи и желчи и, в дальнейшем, подготовки больных к проведению специального лечения.

Стентирование предпочитали проводить под рентгенологическим и эндоскопическим контролем с использованием стентов «М.1.ТЕСН» (Корея).

Результаты: У больных со стенозом двенадцатиперстной кишки выполнено её стентирование непокрытым саморасширяющимся стентом. У больных с сочетанным опухолевым стенозом ДПК и дистальной части холедоха выполнено их последовательное стентирование непокрытыми дуоденальными и покрытыми билиарными саморасширяющимися стентами. Пассаж пищи и желчи восстановлен у всех больных.

Заключение: Внутриорганное стентирование является малотравматичным и эффективным методом восстановления проходимости желчных протоков и ДПК, что в свою очередь, даёт возможность приступить к специальному лечению больных с неоперабельными опухолями органов панкреатодуоденальной зоны осложнённых обтурационным синдромом.

Аннотация:

Актуальность: Системная химиотерапия рака поджелудочной железы (РПЖ) неэффективна. До 95% больных погибают в течение года после установки диагноза.

В течение 6-8 месяцев после панкреатодуоденальной резекции (ПДР) рецидив заболевания возникает: у 72% больных в области резекции и регионарных лимфатических узлов; у 62% выявляются MTS в печень; у 42% выявляются MTS на брюшине [Д.А. Гранов, 2006].

Выживаемость после комбинированного лечения XT + ПДР (Т2-4 N0-1 МО): 1-летняя - 50-80%; 2-летняя - 24-45%; 3-летняя - 10-13%; 5-летняя - 6-13% [Ю.И. Патютко, 2007].

Медиана выживаемости составляет 8-18 мес [Павловский А.В., 2008г].

Одним из путей повышения эффективности лечения РПЖ в клинике является внутриартериальная регионарная XT (РХТ). Повышение концентрации химиопрепарата и времени его воздействия на опухоль создаёт условия для преодоления лекарственной устойчивости раковых клеток.

Цель: Оценка эффективности регионарной внутриартериальной химиоинфузии в лечении рака поджелудочной железы.

Пациенты и методы: Анализируемый период 2001 - 2011 года. За данный период в отделение получили лечение 204 больных с неоперабельным РПЖ (Тг^М) МО-ЦНЕР)), у 199 больных заболевание осложнилось развитием механической желтухи (МЖ). У всех больных с синдромом МЖ на первом этапе выполнено чрескожное чреспечёночное наружное дренирование желчных протоков, на втором наружно-внутреннее дренирование желчных протоков (НВДЖП), при необходимости на третьем этапе выполнялось стентирование холедоха сетчатым стентом. У 49 из них, после купирования МЖ, выполнено 144 сеанса РХТ. Локализация опухоли была в головке поджелудочной железы.

У всех больных выявлена аденокарцинома ПЖ различной степени дифференцировки.

РХТ выполняли при наличии местнораспространённого РПЖ без отдаленных метастазов (МТС) или с МТС только в печень, т.е. 2В-4 стадию рака (T2^N 0-I МО-ЦНЕР))- РХТ не выполняли у больных с МЖ, лабораторными и клиническими признаками острого панкреатита, холангита, язвой желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК), асцитическим синдромом. У этой категории больных показания к XT ставили после ликвидации МЖ, купирования панкреатита, холангита и заживления язв.

На диагностическом этапе выявляли артерии, непосредственно кров о снабжающие новообразование, и оценивали возможность их селективной катетеризации с целью введения химиопрепаратов.

РХТ проводилась комбинацией трёх из следующих препаратов: (Гемзар - 1гр. или Доксорубицин - 100мг), Цисплатин - 100мг, 5-ФУ — 4 гр. Если основным источником кровоснабжения образования являлась гастродуоденальная артерия, то производилась катетеризация общей печеночной артерии или чревного ствола и химиоинфузия проводилась в течение 15-16 часов в сутки на протяжении 2 суток. Если основным источником кровоснабжения опухоли являлась нижняя панкреатодуоденальная артерия (НПДА), то производилась селективная катетеризация НПДА с болюсным введением химиопрепаратов. Затем катетер удаляли и назначали постельный режим на 18 часов.

Процедуру повторяли ежемесячно до появления признаков опухолевой прогрессии.

Эффективность проводимого лечения оценивали через 4 недели после курса РХТ.

Результаты: В процессе РХТ интенсивность болевого синдрома значительно уменьшилась и возобновлялась только при прогрессировании заболевания.

Во время проведения курсов РХТ тяжелых проявлений системной токсичности не наблюдали. Такие симптомы, как тошнота и рвота наблюдались у большинства больных во время введения цитостатиков и в течение 1-2 суток после лечения. У 8 больных после XT появились явления эрозивного гастрита и дуоденита, которые купировались в течение 3-5 суток. У 15 больных - лейкопения, которая купировалась в течение 10-12 суток. У этих больных проводилась симптоматическая терапия.

Группы больных: 1 - Группа, первичные больные с наличием отдалённых метастазов; 2 - Группа, первичные больные с местнораспространённой формой рака, без отдалённых метастазов; 3 - Группа, больные с местнораспространённой формой рака, без отдалённых метастазов, после панкреатодуоденальной резекции.

1. группа: всего - 29 больных,

а. 10 получали только РХТ, умерло - 10 (СПЖ - 7,5 мес);

б. 19 получали РХТ + СХТ, умерли 18 (в среднем - 9 мес), жив 1 в течение 6 мес.

2. группа: всего - 17 больных, умерло - 16 (СПЖ - 19,3 мес), жив 1 в течение 88 мес.

3. группа: Всего - 4 больных, 2 получали только РХТ, умерло - 2 (через - 7-8 мес); 2 получали РХТ+СХТ, умер 1 (через 11 мес), 1 жив на протяжении 10 мес.

Выводы: Полный комплекс симптоматического лечения позволяет улучшить качество жизни пациентов.

При местнораспространённой форме рака головки поджелудочной железы в стадии T_1-3 N_0-1 М₀ регионарная внутриартериальная химиотерапия является эффективным методом лечения и может рекомендоваться как основной метод лечения данных пациентов в случае отказа больного от оперативного лечения.

При местнораспространённой форме рака головки поджелудочной железы в стадии Т_1-3Y N_1Y М₀ после ПДР, с учётом деартериализации зоны потенциального местного рецидивирования целесообразно сочетание регионарной химиотерапии с системной химиотерапией.

При наличии отдалённых метастазов регионарная химиотерапия не позволяет достичь результатов отличных от системной химиотерапии.

Аннотация:

Актуальность: эмболизация маточных артерий (ЭМА) является одним из современных направлений оперативного лечения миомы матки, позволяющий сохранить данный орган. Этот метод может быть использован при любом размере и расположении узлов и может использоваться как самостоятельный метод лечения миомы, так и в качестве одного из этапов лечения. ЭМА в настоящее время широко используется как в гинекологической практике, так и в акушерской. В акушерской практике часто наблюдаются послеродовые кровотечения, требующие хирургических вмешательств, нередко заканчивающихся ампутацией матки.

Цель: продемонстрировать опыт эмболизации маточных артерий в акушерско-гинекологической практике в условиях ГБУЗ РКБ МЗ РСО-Алания.

Материалы и методы: исследуемый период с 2012 г. по 2021 г. Всего выполнено 115 вмешательств у 115 пациенток. Из них эмболизаций маточных артерий - 114, эмболизаций яичниковой артерии - 1. В качестве эмболизирующего материала использовались: гемостатическая губка, частицы ПВА 500-700мкм, микросферы 500-700мкм, металлические спирали.

ЭМА 53-м пациенткам выполнялась в следующих случаях: предоперационная ЭМА при миоме, как основной метод лечения миомы; при сочетании внематочной беременности с миомой матки; сочетании маточной беременности с миомой матки и аномальном маточном кровотечении; 62-м пациенткам - при эктопической (шеечной) беременности; патологии плаценты; несостоявшемся выкидыше на ранних сроках беременности; антенатальной гибели плода; профузном послеродовом кровотечении; фето-фетальном синдроме и ятрогенных повреждениях маточной артерии.

Результаты:

·       10-ти пациенткам после ЭМА выполнена органосохраняющая консервативная миомэктомия с минимальной кровопотерей;

·       27 пациенток - положительный результат в виде уменьшения размеров матки с сохранением детородной функции, купирование дизурических явлений, нормализация менструальной функции у больной с ХПН;

·       3-м пациенткам с шеечной беременностью выполнено удаление остатков плодного яйца с сохранением детородной функции, кровопотеря отсутствовала;

·       у 17 пациенток с патологией плаценты произошли самопроизвольные выкидыши без кровопотери;

·       у пациенток с антенатальной гибелью плода произошел самопроизвольный выкидыш без кровопотери;

·       у пациентки с фето-фетальным синдромом произошел самопроизвольный выкидыш без кровопотери;

·       у 10 пациенток с профузным послеродовым кровотечением был достигнут гемостаз;

·       пациентке с ятрогенным повреждением стенки матки была выполнена ампутация матки без значимой кровопотери;

·       двум пациенткам с ятрогенным повреждением маточной артерии была выполнена ЭМА без дополнительных вмешательств.

В послеоперационном периоде болевой синдром различной степени интенсивности наблюдался в 35 случаях, при этом выраженный болевой синдром, требовавший назначения наркотических анальгетиков, наблюдался у 12 больных, и купировался в течение первых суток. В 8 случаях наблюдалась гипертермия, в 9 - лейкоцитоз.

Выводы: ЭМА при миоме матки в предоперационном режиме позволяет выполнить органосохраняющие оперативные вмешательства, сохранить детородную функцию и минимизировать интраоперационные осложнения.

ЭМА может использоваться при различной патологии беременности, позволяет обеспечить сохранение детородной функции, избежать оперативного вмешательства и минимизировать кровопотерю.

Аннотация:

Актуальность: варикозное расширение вен семенного канатика - широко распространенное заболевание, обнаруживаемое у 8-35% мужчин; у 40-70% больных выявляются нарушения сперматогенеза; у 30-40% мужчин, обследуемых по поводу бесплодия, обнаруживают варикоцеле.

Цель: продемонстрировать опыт эмболизации тестикулярной вены в лечении варикоцеле в условиях ГБУЗ РКБ МЗ РСО-Алания.

Материалы и методы: всего в отделении рентгенохирургии было выполнено 243 эндоваскулярных вмешательства, направленных на диагностику и коррекцию варикозного расширения вен семенного канатика с различной степенью варикоцеле в возрасте от 16 до 42 лет. В 136 случаях имело место рецидивное варикоцеле после операции Иванисевича, 9 из них оперированы дважды, у 8 было двустороннее варикоцеле.

Всем больным проводилась ретроградная флеботестикулография с последующей селективной катетеризацией тестикулярной вены и её эмболизацией металлическими спиралями и введением склерозанта. Эффективность эндоваскулярного лечения оценивалась интраоперационно - путем контрольной ретроградной флеботестикулографии, затем клинически и по данным послеоперационного УЗИ.

Результаты: селективная катетеризация и последующая эмболизация тестикулярной вены была удачной у 235 больных. У 8 выявлено внутрипочечное впадение тестикулярной вены, в связи с чем эмболизация не была выполнена, пациенты были направлены на открытое оперативное лечение.

В дальнейшем 5 пациентов обратились с рецидивом заболевания, из них у 2-х при обследовании выявлено правостороннее варикоцеле, у 3-х рецидив заболевания слева. Всем этим пациентам было выполнено повторное эндоваскулярное вмешательство с положительным результатом.

Осложнения наблюдались у 67 больных:

·       повышения температуры тела до субфебрильных цифр - 16;

·       умеренно выраженные боли в подвздошной области, не потребовавшие назначения анальгетиков - 49;

·       миграция спирали - 2.

Выводы: рентгеноэндоваскулярная склероэмболизация тестикулярной вены является эффективным и относительно безопасным методом лечения варикоцеле.

Рак поджелудочной железы занимает 4-5е место среди причин смерти от онкологических заболеваний, причем на него приходится около 10% всех опухолей пищеварительного тракта. В России опухоли поджелудочной железы в структуре злокачественных новообразований занимают 8-9е место. Частота рака этого органа постоянно растет и достигла показателя 9 на 100 тысяч населения. Механическая желтуха - грозное осложнение, встречающееся у 60-80% пациентов. Результаты лечения рака поджелудочной железы остаются неудовлетворительными. При установлении диагноза 90% больных оказываются неоперабельными из-за местного распространения опухоли или метастазов в печень. До 95% пациентов погибают в течение года после установки диагноза. Системная химиотерапия малоэффективна: ответ на лечение наблюдается менее чем у 20% больных. Устойчивость аденокарциномы панкреас к химиотерапии обусловливается наличием в клетках опухоли высокой концентрации генов множественной лекарственной резистентности. Один из путей повышения эффективности химиотерапии в клинике - селективное введение препаратов в артерии, кровоснабжающие опухоль. При этом эффективность регионарной внутриартериальной химиоинфузии оценивается неоднозначно, что связано с гиповаскулярным характером протоковой аденокарциномы и неконцевым типом магистральных артерий, кровоснабжающих поджелудочную железу. Цель исследования - оценка эффективности регионарной внутриартериальной химиотерапии как метода лечения рака поджелудочной железы.

За период 2001 - сентябрь 2007 года в отделении получили лечение 45 больных с неоперабельным раком головки поджелудочной железы (T2–4N0–1M0–1(HEP)), осложненным механической желтухой. Из них 29 мужчин и 16 женщин от 44 до 85 лет. У 3пациентов после ликвидации билиарной гипертензии и купирования механической желтухи выполнено 98 сеансов регионарной внутриартериальной химиотерапии. При первом обращении основными жалобами была умеренная или выраженная боль в эпигастрии с или без иррадиации в подреберье и спину. У 35 больных выявлена стойкая билиарная гипертензия с механической желтухой средней или тяжелой степени тяжести, у 5 из них - клинические и лабораторные признаки холангита. Всем выполнено чрескожное чреспеченочное наружно - внутреннее дренирование желчных протоков.

Во всех случаях диагноз был подтвержден морфологически. Для этого использовали интраоперационную и эндоскопическую, а также чрескожную тонкоигольную аспирационную биопсию новообразования под ультразвуковым контролем, браш-биопсию из зоны сужения холедоха через ранее установленный чрескожный желчный дренаж. У всех больных выявлена аденокарцинома поджелудочной железы различной степени дифференцировки. С целью уточнения распространенности процесса использовали УЗИ, КТ, ЭФГДС, колонои лапароскопию, целиакографию, прямую портографию. У всех пациентов определяли уровень онкомаркеров СА1929 и СЕА. Показанием к регионарной химиотерапии считали наличие радикально неудалимой местнораспространенной аденокарциномы поджелудочной железы без отдаленных метастазов или с метастазами только в печень, то есть 3-4ю стадию рака (T2–4 N0–1 M0–1(HEP)). Регионарную химиотерапию не проводили больным с механической желтухой, лабораторными и клиническими признаками острого панкреатита, холангита, язвой желудка или двенадцатиперстной кишки. На диагностическом этапе эндоваскулярного вмешательства выполняли диагностическую верхнюю мезентерикои целиакографию, которые позволяли определить степень вовлечения магистральных сосудов панкреас в опухоль, выявить артерии, непосредственно кровоснабжающие новообразование, и оценить возможность их селективной катетеризации с целью введения химиопрепаратов. Химиотерапию проводили препаратами: гемзар - 1 г, цисплатин - 100 мг, 5ФУ - 4 г. Если основным источником кровоснабжения образования была гастродуоденальная артерия, производили катетеризацию общей печеночной артерии или чревного ствола, химиоинфузию проводили в течение 15-16 часов в сутки на протяжении дней. При основном источнике кровоснабжения опухоли - нижней панкреато - дуоденальной артерии производили ее селективную катетеризацию с болюсным введением химиопрепаратов. Затем катетер удаляли и назначали постельный режим на 18 часов. Процедуру повторяли ежемесячно до появления признаков опухолевой прогрессии. Эффективность проводимого лечения оценивали через 4 недели после курса регионарной химиотерапии.

Результаты

У всех больных с билиарной гипертензией чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков выполнено успешно. В результате эндобилиарных вмешательств билиарная гипертензия была ликвидирована, купированы механическая желтуха и холангит, уровень билирубина снизился до 30 мкмоль/л и менее, налажен внутренний пассаж желчи. В процессе выполнения сеансов регионарной химиотерапии интенсивность болевого синдрома значительно уменьшилась и возобновлялась только при прогрессировании заболевания. Во время проведения курсов регионарной химиотерапии тяжелых проявлений системной токсичности не было. Такие симптомы, как тошнота и рвота, наблюдались у большинства больных во время введения цитостатиков и в течение 1-дней после лечения. Специальных мероприятий не требовалось. У пациентов после химиоинфузии в чревный ствол появились явления эрозивного гастрита и дуоденита, которые на фоне проводимой противоязвенной терапии были купированы в течение 3-5 дней. Для более объективного анализа больных разделили на 3 группы. В 1ю вошли пациенты, которым проводили адекватное симптоматическое лечение + чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков, во 2ю -больные, которым выполнено не более 1-курсов регионарной химиотерапии, и в 3ю - пациенты с программным назначением 3 и более курсов регионарной химиотерапии с интервалом между ними от 4 до 6 недель. 1я группа - 13 пациентов, умерли 7 больных в период от до 5 месяцев от начала лечения (в среднем - 3,3 месяца), живы 6 пациентов на протяжении от до 3 месяцев. 2я группа -19 больных, умерли все в период от 4 до 1месяцев от начала лечения (в среднем - 7 месяцев).

3я группа - 13 пациентов, умерли 9 больных в период от 11 до 24 месяцев от начала лечения (в среднем - 17,7 месяца), живы 4 пациента на протяжении 5, 12, 23 и 47 месяцев от начала лечения, год пережили 11 больных, года -3 пациента, 3 года - один.

Обсуждение

Применение регионарной химиотерапии при местнораспространенном раке с или без метастазов в печень позволяет добиться увеличения выживаемости и улучшения качества жизни у этой категории больных. В 1й группе адекватная симптоматическая терапия в сочетании с чрескожным наружновнутренним дренированием желчных протоков улучшила качество жизни пациентов, но не увеличила ее продолжительность (в пределах 2-5 месяцев). Никто из больных не пережил года. Во 2й группе прогрессирование основного заболевания стало причиной прекращения лечения у 11 пациентов, уменьшение болевого синдрома и улучшение самочувствия, после первых 1-курсов регионарной химиоинфузии было поводом у остальных 8 больных для отказа от дальнейшего лечения. Продолжительность жизни - в пределах 4-1месяцев. 1месяцев жил один пациент, которому через 7 месяцев после единственного курса регионарной химиотерапии была выполнена панкреатодуоденальная резекция, через месяца после которой у него выявлено прогрессирование заболевания.

Наилучшие результаты получены в 3й группе с программным применением 3 и более курсов регионарной химиотерапии. Продолжительность жизни среди умерших колебалась от 11 до 24 месяцев. За живыми наблюдение продолжалось от 5 до 47 месяцев. При этом год пережили все 11 пациентов, года - 3 больных, 3 года - один. Улучшение состояния пациентов с радикально неудалимым раком поджелудочной железы на фоне проводимой терапии и отсутствие выраженных токсических осложнений делают возможным эффективное применение внутриартериальной химиоинфузии в качестве адъювантной химиотерапии.

Выводы

• Рентгенохирургические методы лечениянеоперабельного рака поджелудочной железыэффективны.

• Полный комплекс симптоматического лечения в сочетании с чрескожным чреспеченочным наружновнутренним дренированием желчных протоков позволяет улучшить качество жизни пациентов. Средняя продолжительность жизни при этом остается в пределах 4 месяцев.

• Единичные курсы регионарной химиотерапии значительно улучшают состояние больных, но не дают возможности достичь увеличения средней продолжительности жизни более7 месяцев.

• Программное выполнение большого количества курсов регионарной химиотерапиипозволяет достичь средней продолжительности жизни до 17,7 месяца с сохранением относительно удовлетворительного общего состояния пациентов.

Вопрос: Кто выстраивает программу химиотерапии?

Ответ: Мы используем программу регионарной химиотерапии, рекомендуемой РНЦРиХТ С.Пб.

Вопрос: Каковы принципы химиотерапии? Ответ: Во время регионального внутриартериального введения химиопрепарата значительно увеличивается его концентрация в ткани опухоли в течение всего времени воздействия, за счет чего создаются дополнительные условия для преодоления устойчивости опухолевых клеток рака поджелудочной железы. Вопрос: Насколько селективно производится катетеризация соответствующих сосудов для введения химиопрепаратов? Ответ: В зависимости от распространенности опухолевого процесса и регионарных метастазов производим катетеризацию чревного ствола или общей печеночной артерии. Более суперселективную катетеризацию для проведения инфузии считаем нецелесообразной, поскольку из зоны орошения выпадают участки возможного регионарного метастазирования. Вопрос: В связи с чем возникают осложнения со стороны желудочнокишечного тракта? Ответ: Основная причина - нецелевая перфузия химиопрепарата в артериальные ветви, кровоснабжающие желудок и ДПК. Учитывая анатомические особенности этой зоны, выключить полностью нецелевую перфузию не представляется возможным. Наш опыт показывает, что такие осложнения встречаются редко и протекают относительно легко. Вопрос: Каковы дозы препаратов и кратность введения?

Ответ: Используем гемзар - 1 г, цисплатин -100 мг, 5фторурацил - 4 г. Курсы регионарной химиотерапии повторяем 4 раза через каждые

4 недели, далее - в зависимости от результатов лечения.

Вопрос: В чем выражалось ухудшение состояния пациентов во 2й группе?

Ответ: Появлением признаков внепеченочного распространения отдаленных метастазов.

Вопрос: Каковы принципы разделения групп пациентов?

Ответ: Больных делили на группы в зависимости от объема оказанной помощи.

Вопрос: Отличались ли результаты у пациентов только с регионарными метастазами от

итогов лечения больных с отдаленными метастазами в печень?

Ответ: Изучалась эффективность регионарной химиотерапии у тех, для кого оперативное лечение не было радикальным. В связи с этим, а также из-за немногочисленности пациентов отдельно эти группы не изучались. Можно отметить, что у больного, пережившего на сегодня 3 года, имеется метастаз в печени.

Вопрос: Проводилась ли неоадЪювантная химиотерапия у радикально операбельных пациентов?

Ответ: Да, однократно.

Вопрос: Какие еще доступы использовались для введения химиопрепаратов?

Ответ: У всех больных применяли трансфеморальный доступ как достаточно удобный и относительно более безопасный. Необходимости в использовании других доступов не возникло. Вопрос: Почему не применяли химиоэмболизацию?

Ответ: На начальном этапе воздерживались от ее использования в гастродуоденальной артерии из-за угрозы развития панкреатита. Далее обратили внимание на полученные результаты регионарной инфузии, в связи с чем было решено продолжить данную методику.

Вопрос: Зарегистрировали ее? Ответ: В РНЦРиХТ защищена докторская диссертация и изданы методические пособия. Вопрос: Как подошли к формированию схемы регионарной химотерапии в РНЦРиХТ в С.Пб.?

Ответ: Она формировалась химиотерапевтами совместно со специалистами интервенционной радиологии.

Заключительное слово председателя: Представленный материал из-за небольшого числа больных не имеет статистической достоверности, однако показывает наметившуюся тенденцию увеличения продолжительности жизни у представленных пациентов, соизмеримую с больными, перенесшими панкреатодуоденальную резекцию и системную химиотерапию. Видимо, необходимо продолжить исследования в данном направлении для уточнения эффективности и выработки более четких показаний к данному методу лечения. ■

Аннотация:

Эмболизация печеночной артерии выполнена 14 больным. Показаниями к хирургическому лечению у 11 пациентов служили постоянная боль, системная артериальная гипертензия, выраженная анемия, портальная гипертензия на фоне неэффективности консервативных методов лечения. У 3 больных с гемангиомами от 12 см была проведена эмболизация печеночной артерии при отсутствии выраженных симптомов заболевания с целью профилактики возможных осложнений. Всего выполнено 23 рентгеноэнодоваскулярных вмешательства. Для периферической эмболизации использовали Spongostan и Ivalon, для стволовой применяли металлические спирали типа Gianturco. При наблюдении от 16 до 46 месяцев субъективное улучшение состояния, заключавшееся в основном в уменьшении выраженности боли, отмечено у 12 из 14 пациентов. У 3 больных с артериовенозными внутриопухолевыми шунтами проведение эмболизации печеночной артерии привело к исчезновению портальной и артериальной гипертензии. Эту тактику можно рассматривать как метод первой линии лечения, в сложных случаях создающих благоприятный фон для выполнения резекции печени. 

Список литературы

1.     Гранов А.М., Поликарпов А.А., Таразов П.Г. Ангиография и чрескатетерная эмболизация в лечении опухолей печени, осложненных артериопортальными фистулами.Междунар. науч. конф. «Актуальные вопросы диагностики и лечения заболеваний гепатобилиарной зоны». Санкт-Петербург Эндоскоп. хирургия. 1996; 42.

2.     Веронский Г.И. Лечение гемангиом печени.Анналы хирургической гепатологии. 1996; 1:15-18.

3.     Эргашев Х.К. Компьютерно-томографическая характеристика гемангиом печени.Груд, и серд.-сосуд, хирургия. 1997; 2: 234.

4.     Чикотеев СП., Мюв С.А. Хирургия гемангиом печени. Новосибирск. 1999; 152. 5.Полысалов В.Н., Гранов ДА. Лечение гемангиом печени: зависимость хирургической тактики от формы заболевания. Вопросы онкологии. 2003; 5 (49): 630-633.

6.     Шойхет Я.Н., Крылова Н.П., Москвитина Л.Н. Хирургическое лечение обширных гемангиом печени. Хирургия. 1991; 2: 66-69.

7.     Журавлев В.А. Особенности хирургического лечения гигантских гемангиом печени. Тезисы докладов научной конференции «Диагностика и лечение печени». С.-Пб. 1999; 64.

Актуальность. Рак поджелудочной железы (РПЖ) занимает 4-5-е место среди причин смерти от онкологических заболеваний, причем на него приходится около 10% всех опухолей пищеварительного тракта. В структуре злокачественных новообразований в России РПЖ стоит на 8-9-м месте, частота его постоянно растет и достигла показателя 9 больных на 100 тысяч населения. До 95% пациентов погибают в течение года после установки диагноза.

Радикальная резекция (R0) возможна только при стадии опухолевого процесса -T1-2N0M0. Но при обращении к врачу до 90% больных с РПЖ оказываются с более поздними стадиями. Общая выживаемость после хирургического лечения: год - 10-40%, 5 лет - 0-5%.

Тяжесть состояния пациентов с механической желтухой (МЖ) в основном обусловлена длительностью билиарной гипертензии и глубиной функциональных нарушений в печени. Частота осложнений после хирургических вмешательств при МЖ составляет 8-30%. Послеоперационная летальность при МЖ колеблется от 5,5% до 68%. Билиарная декомпрессия позволяет стабилизировать состояние больного и создает условия для проведения специального лечения. Причины неудовлетворительных отдаленных результатов хирургического вмешательства -опухолевая инвазия за пределы поджелудочной железы (ПЖ), которая встречается уже при Т1 стадии первичной опухоли, способность к распространению с самых ранних стадий заболевания, каскадное метастазирование. Системная химиотерапия (ХТ) малоэффективна - ответ на лечение наблюдается менее чем у 20% пациентов, после него год проживают 14-30% больных. Устойчивость аденокарциномы панкреас к химиотерапии обусловливается наличием в клетках опухоли высокой концентрации белка множественной лекарственной резистентности.

Выживаемость после комбинированного лечения ХТ + панкреатодуоденальная резекция (ПДР) (T2-4N01M0): год - 50-65%, 2 года - 24-34%, 3 года - 16-17%, 5 лет - 6-13%. В течение 6-8 месяцев после ПДР рецидив заболевания возникает у 72% пациентов в области резекции и в регионарных лимфатических узлах, у 62% выявляются метастазы в печень. Медиана выживаемости - 8-18 месяцев. Учитывая неудовлетворительные результаты лечения РПЖ, основной критерий успешного лечения - однолетняя выживаемость. Один из путей повышения эффективности лечения РПЖ в клинике - внутриартериальная регионарная ХТ (РХТ). Повышение концентрации химиопрепарата и времени его воздействия на опухоль создает условия для преодоления лекарственной устойчивости раковых клеток.

Цель. Изучение эффективности чрескожных эндобилиарных вмешательств в лечении МЖ опухолевого генеза и оценка эффективности регионарной внутриартериальной химиотерапии влечении РПЖ.

Анализируемый период - 2001-2008 гг. За это время в отделении были пролечены 98 пациентов с неоперабельным РПЖ -T2-4N1M0-1(HEP), у 87 больных заболевание осложнилось развитием МЖ.

Эндобилиарные вмешательства у пациентов с синдромом МЖ условно разделены  на три этапа.

На 1-м у 100% больных  выполненочрескож ное чреспеченочное наружное дренирование желчных протоков.

На 2-м при снижении уровня билирубина ниже  100 мкмоль/л,  но не ранее чем через 5-7 дней 100% пациентов проведено наружно-внутреннее билиодуоденальное  дренирование  желчных   протоков

(НВБДД). При этом у 20% больных наблюдались признаки рефлюксхолангита, у 5-7% пациентов он носил     трудноконтролируемый     характер. Больным с таким заболеванием  выполняли НВБДД, позволявшее купировать его практически у всех пациентов.

На 3-м этапе только больным с НВБДД выполняли стентирование холедоха сетчатым саморасширяющимся стентом. Из них 38 пациентам    после    купирования    МЖ   проведено 120  сеансов  РХТ.   Локализация  опухоли   в головке была у 85 больных, в теле и хвосте – у 13 пациентов.

У всех больных выявлена аденокарцинома ПЖ различной степени дифференцировки. РХТ    проводили    пациентам    при    наличии местнораспространенного РПЖ без отдаленных  метастазов  (МТС)   или  с  МТС только в печень, то есть при 2В4 стадии рака - T2-4N0-1M0-1(HEP).

РХТ не выполняли больным с МЖ, лабораторными и клиническими признаками острого панкреатита, холангита,  язвой желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК), асцитическим синдромом. ХТ этой категории пациентов назначали после ликвидации МЖ, купирования панкреатита, холангита и заживления язв.

На диагностическом этапе выявляли артерии, непосредственно кровоснабжавшие новообразование,   и   оценивали   возможность   их селективной катетеризации с целью введения химиопрепаратов.

РХТ выполняли комбинацией препаратов: гемзар - 1 г, цисплатин - 100 мг, 5-ФУ - 4 г. Если основным источником кровоснабжения образования была гастродуоденальная артерия, проводили катетеризацию общей печеночной артерии или чревного ствола и затем назначали химиоинфузию по 15-16 часов в день на

протяжении 2 суток. Если источником определяли    нижнюю    панкреатодуоденальную артерию (НПДА), выполняли ее селективную катетеризацию с болюсным введением химиопрепаратов. Затем катетер удаляли и назначали постельный режим на 18 часов. Процедуру повторяли ежемесячно до появления признаков опухолевой прогрессии. Эффективность проводимого лечения оценивали через 4 недели после курса РХТ. Результаты. В процессе РХТ интенсивность болевого синдрома значительно уменьшилась и возобновлялась только при прогрессировании заболевания.

Во время проведения курсов РХТ тяжелых проявлений системной токсичности не наблюдалось. Такие симптомы, как тошнота и рвота, выявлены у большинства пациентов во время введения цитостатиков и в течение 1-2 дней после лечения. У 3 больных после ХТ появились эрозивный гастрит и дуоденит, успешно вылеченные за 3-5 суток. У 4 пациентов - лейкопения, которую купировали в течение 10-12 суток. Этим больным была назначена симптоматическая терапия.

В 1-ю группу вошли 60 пациентов с адекватным симптоматическим лечением, включая консервативную терапию, а при показаниях -неинвазивные вмешательства в желчном пузыре, гастроэнтероанастомоз или стентирование опухолевого стеноза ДПК. Из них умерли 58 больных в период от 2 до 7 месяцев от начала лечения (в среднем - 3,3 месяца), 2 пациентов были живы на протяжении от 4 до 6 месяцев.

Во 2-й группе были 24 больных, которым проведено не более 1 -2 курсов РХТ. Из них умерли 23 пациента (в среднем - 6,9 месяца), жив один больной на протяжении 13 месяцев. 3-ю группу составили 14 пациентов с программным выполнением 3 и более курсов РХТ. Из  них умерли   11   больных (в среднем  -19,5 месяца), 3 пациентов живы на протяжении 14, 15 и 65 месяцев от начала лечения. Год пережили 13 больных, 2 года - 3 пациентов, 3 года - 2 больных, 5 лет - один пациент. Общая выживаемость - 22 месяца.

Выводы. Полный комплекс симптоматического  лечения   позволяет  улучшить   качество жизни  пациентов,  средняя  продолжительность жизни (СПЖ) при этом остается в пределах 4 месяцев.

Чрескожные эндобилиарные вмешательства - относительно безопасные и высокоэффективные методы лечения МЖ опухолевой этиологии. Программное выполнение большого количества курсов РХТ позволяет увеличить показатели СПЖ до 19,5 месяца, общей выживаемости - около 22 месяцев с сохранением относительно удовлетворительного общего состояния больных. Целесообразно продолжить поиск наиболее эффективной тактики лечения больных с 2В3 стадией рака ПЖ.

Вопрос: Какие стадии РПЖ служат показанием к РХТ?

Ответ: Учитывая низкую годовую и общую выживаемость пациентов с РПЖ при T3 и N1  стадиях,  можно предположить,  что при дальнейшем изучении показанием к проведению    РХТ    будет    2В4    или    T1-3N1M0 - T1-4N1M1(НЕР) стадии заболевания.

Вопрос: С чем связано снижение болевого синдрома после проведенной РХТ?

Ответ: Оно наступает уже после ее первого курса. Видимо, это связано с двумя основными причинами - полное подавление экзокринной функции в ПЖ и уменьшение перифокального воспаления.

Вопрос: Почему декомпрессия желчных протоков начинается до этапа наружного дренирования?

Ответ: В этот момент практически невозможно   выполнить   полноценную   антеградную

холангиографию   с   четкой   визуализацией проксимального контура опухолевой стриктуры,   что   вынуждает   проводить  быструю (за минуты) эвакуацию желчи из билиарного тракта либо выполнять грубые, неприцельные манипуляции в зоне обструкции. Отсутствие тонуса в желчных протоках сразу после их дренирования  создает условия  для  развития тяжелых рефлюксхолангитов с возможным в дальнейшем развитием билиарных панкреатитов. Высокая вероятность этих технических проблем и патологических процессов у больных с МЖ служит основанием  к  использованию выбранной тактики как более безопасного и контролируемого метода ведения таких пациентов.

Вопрос: Как часто при выполнении наружновнутреннего дренирования желчных протоков

развивался панкреатит?

Ответ:  В последнее время он встречается крайне редко. Скорее всего это связано с тем, что наружно-внутреннее дренирование выполняют относительно стабилизированным больным.  Да и  перед данной  процедурой проводят внутривенную инфузию - 250 мг 5-фторурацила.

Вопрос: Какая тактика   наиболее целесообразна при лечении пациентов с ранней стадией РПЖ?

Ответ: По данным литературы после панкреатодуоденальной резекции (ПДР) выживаемость больных более 2 лет в основном наблюдается при стадии T1-2N0M0. В настоящее время это достаточное основание для рекомендаций проведения таким пациентам хирургического лечения.

Вопрос: Как подтверждается наличие метастазов в увеличенных регионарных лимфатических узлах?

Ответ: Их можно считать метастатическими при наличии верифицированной первичной опухоли в ПЖ. При технических возможностях проводится биопсия лимфатических узлов. По данным литературы предполагаемая предоперационная стадия T1-3N0 после ПДР в 40-70% случаев оказывается T1-3N1. Вопрос: Каковы показания к стентированию желчных протоков?

Ответ: К ним относятся адекватное функционирование чрескожного чреспеченочного НВБДД, положительный ответ на проводимое лечение и настоятельное требование больного избавиться от чрескожного дренажа.

Вопрос: Какие стенты используются для стентирования желчных протоков?

Аннотация:

Цель. Определение эффективности эндоваскулярных вмешательств в лечении ГДК при заболеваниях панкреатодуоденальной зоны у тяжелой группы больных.

Материалы и методы. В 2004-2008 гг. 10 больным с ГДК (из них 6 женщин и 4 мужчин от 43 до 85 лет) выполнено 10 эндоваскулярных вмешательств. Все пациенты были исходно в тяжелом состоянии. В 2 случаях источником кровотечения была язва двенадцатиперстной кишки, в 2 наблюдениях - панкреонекроз в фазе гнойного расплавления парапанкреатического инфильтрата. В одном случае кровотечение возникло в послеоперационном периоде после операции, выполненной по поводу холедохолитиаза, в 3 наблюдениях- из раковой опухоли большого дуоденального сосочка. В 3 случаях источником кровотечения была распадающаяся раковая опухоль головки поджелудочной железы, в одном наблюдении - рак желчного пузыря, прорастающий в двенадцатиперстную кишку, в одном случае - варикозно-расширенные вены желудка при левосторонней портальной гипертензии, развившейся после перенесенного ранее панкреонекроза.

Результаты. Было выполнено 10 эмболизаций гастродуоденальной артерии (ГДА), в 2 случаях - в сочетании с эмболизацией общей печеночной артерии, в одном - с эмболизацией нижней панкреатодуоденальной артерии (ПКДА). В одном наблюдении выполнена изолированная инфузия гемостатиков в ГДА, в одном случае - эмболизация нижней ПКДА, в одном наблюдении - стволовая эмболизация селезеночной артерии. Гемостаз достигнут у всех больных. Рецидивов кровотечений за весь период наблюдения не отмечено.

Выводы. Артериальная эмболизация - эффективный метод лечения кровотечений при заболеваниях панкреатодуоденальной зоны, позволяющий достичь стойкого гемостаза. 

Список литературы

1.     Агаев Б.А., Алиев В.М., Гараев Г.Ш. и др. Острые гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии. Методические рекомендации. Баку. 1997;

2.     Вербицкий В.Г., Багненко С.Ф., Курыгин А.А.Желудочно-кишечные кровотечения язвенной этиологии. Патогенез, диагностика, лечение.

3.     Санкт-Петербург: Политехника. 2004; 242.

4.     Борисов А.Е., Земляной В.П., Акимов В.П., Рыбкин А.К. Анализ хирургического лечения перфоративных и кровоточащих язв в Санкт-Петербурге за 20 лет. Материалы Всероссийской   конференции  хирургов, посвященной 75-летию проф. Б.С. Брискина. М. 2003; 10-13.

5.     Филин В.И., Костюченко А.Л. Неотложная панкреатология.  Справочник для врачей. Санкт-Петербург: Питер. 1994; 196.

6.     Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов СВ. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. М:. Бином-Пресс. 2004; 83.

7.     Хаджибаев A.M.,  Маликов A.M.,  Холматов P.M. и др. Роль эндоскопии в диагностике    и    лечении    гастродуоденальных кровотечений. Хирургия.  2005;  4:  24-27.         11.

8.     Казымов И.Л. Лечение язвенных гастродуоденальных   кровотечений.    Хирургия.2007; 4: 22-27.

9.     Гостищев В.К., Евсеев М.А. Рецидив острых гастродуоденальных кровотечений. Хирургия. 2003; 7: 42-43.

10.   Станулис А.И., Кузеев Р.Е., Гольдберг А.П. Хирургическая тактика и оперативное лечение при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением. М.: Информедиа Паблишерз. 2005; 140.

11.   Ермолов А.С., Пахомова Г.В., Утешев Н.С. и др. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии как проблема современной хирургии. Организационные, диагностические и лечебные проблемы неотложных состояний. Т. 1. М. - Омск. 2000; 164-172.

12.   Ханевич М.Д., Хрупкий В.И., Жерлов Г.К. и др. Кровотечения из хронических гастродуоденальных язв у больных с внутрипеченочной портальной гипертензией. Новосибирск: Наука. 2003; 198.